Уведомление от страховой компании по уходу за больными находится в почтовом ящике — и оценка не соответствует реальной повседневной практике ухода. Возможно, степень ухода была отклонена или утвержденная степень слишком низка. Тогда крайне важен срок обжалования степени ухода: как правило, есть только один месяц, чтобы обжаловать уведомление. Тот, кто действует своевременно, сохраняет свои права — даже если подробное обоснование будет представлено позже.
Срок обжалования степени ухода: обычно один месяц с момента получения
Обжаловать уведомление от страховой компании по уходу за больными, как правило, можно в течение одного месяца. Определяющим является не дата оценки и не обязательно дата на уведомлении. Решающее значение имеет, когда уведомление считается доставленным или фактически получено вами.
В случае уведомления, отправленного по почте, юридически считается, что оно было доведено до сведения, как правило, через несколько дней после отправки. Если в документе содержится информация о средствах правовой защиты, то там обычно указываются конкретные сроки и контактные лица. Сохраните конверт, если он у вас еще есть. Он может помочь, если позже возникнут неясности относительно получения.
Если крайний срок выпадает на субботу, воскресенье или государственный праздник, срок истекает только на следующий рабочий день. Тем не менее, не следует ждать до последнего дня. В противном случае отсутствие доказательств своевременной отправки может стать проблемой.
Когда срок почти истекает
Вам не нужно немедленно подробно обосновывать возражение. Достаточно короткого, своевременного возражения. Это даст вам время для изучения экспертного заключения, документирования повседневного ухода и получения поддержки при необходимости.
Возможное письмо выглядит так:
> Уважаемые дамы и господа,
>
> настоящим в установленный срок подаю возражение против вашего уведомления от [дата]. Обоснование будет представлено после ознакомления с материалами дела.
>
> С уважением
> [Имя, номер страхового полиса, подпись]
Помимо вашего имени, укажите, по возможности, номер страхового полиса, дату уведомления и степень ухода, о которой идет речь. При подаче возражения по почте желательно поставить подпись. Лучше всего отправить письмо заказным письмом с уведомлением о вручении или доставить лично и получить подтверждение получения. Факс с отчетом об отправке или цифровой клиентский портал страховой компании по уходу за больными также могут быть подходящими способами — при условии, что вы получите подтверждаемый документ об отправке или получении.
Отправьте возражение по правильному адресу
Возражение направляется в страховую компанию по уходу, адрес которой указан на уведомлении. Страховая компания по уходу входит в состав больничной кассы, но отвечает за степень ухода. Поэтому направляйте свое письмо в страховую компанию по уходу, указанную в уведомлении, а не в Медицинскую службу.
Медицинская служба обычно составляет заключение, но не принимает решение по заявлению. Страховая компания по уходу выдает уведомление. Она повторно проверяет дело после вашего возражения и может запросить мнение Медицинской службы или назначить новую оценку.
Подача возражения родственниками в принципе возможна. Важно, чтобы они имели на это право, например, по доверенности или законному представительству. В случае сомнений нуждающееся в уходе лицо должно подписать письмо самостоятельно или приложить доверенность.
Сначала проверьте заключение, затем целенаправленно обоснуйте
Возражение имеет наилучшие шансы на успех, если оно конкретно описывает фактическую потребность в помощи. Поэтому запросите заключение, если оно у вас еще не имеется. Вы можете потребовать ознакомиться с документами и запросить копию заключения.
При чтении не стоит опровергать медицинские термины. Решающим является вопрос: была ли реалистично оценена потребность в поддержке в повседневной жизни? Степени ухода не присваиваются в зависимости от того, насколько серьезно звучит диагноз. Оценивается, насколько самостоятельно человек может справляться со своей повседневной жизнью.
Особенно важны, среди прочего, мобильность, ориентация и общение, поведение, самообслуживание, справление с требованиями, связанными с болезнью или терапией, а также организация повседневной жизни. Человек может физически преодолевать небольшие расстояния и все же нуждаться в обширной помощи — например, из-за страха падения, забывчивости, недержания, ночного беспокойства или трудностей с приемом лекарств.
Поэтому формулируйте свое обоснование как можно более наглядно. Вместо «Моей матери нужна большая помощь» более полезно: «Ей нужна утром инструкция и частичная помощь при мытье, она не может правильно выбрать одежду, регулярно забывает принимать лекарства и несколько раз за ночь нуждается в сопровождении в туалет». Частота, продолжительность и последствия отсутствия поддержки делают потребность понятной.
Дневник ухода предоставляет конкретные доказательства
Дневник ухода за одну-две недели может значительно усилить обоснование возражения. Записывайте не только действия, но и необходимую инструкцию, надзор или напоминание. Именно эта потребность в помощи иногда остается незамеченной при краткой оценке.
Запишите, например, когда требуется помощь при вставании, одевании, приеме пищи, мытье, в туалете или при посещении врача. Также документируйте ночные вмешательства, падения, проблемы с ориентацией, отказ от личной гигиены или проблемы со вспомогательными средствами. Честность здесь важнее, чем максимально драматичная картина: повседневная жизнь должна быть представлена такой, какая она есть на самом деле в хорошие и плохие дни.
Если состояние ухудшилось с момента подачи заявления, это также должно быть отражено в документах. Медицинские заключения, выписные эпикризы или планы приема лекарств могут дополнять, но не заменять описание повседневной жизни.
Подготовка к повторной оценке
После возражения может быть проведена повторная оценка. Воспользуйтесь этой встречей, чтобы сделать видимой реальную потребность в поддержке. Родственники или другие лица, регулярно оказывающие помощь, должны по возможности присутствовать. Они часто знают о ситуациях, о которых нуждающийся в уходе человек не говорит из-за стыда, привычки или неуверенности.
Не пытайтесь выглядеть особенно самостоятельным в день оценки. Многие пострадавшие напрягаются для визита и показывают только свою лучшую сторону. Это по-человечески, но может исказить оценку. Четко скажите, что невозможно без помощи, небезопасно или возможно только с значительными усилиями.
Полезно подготовить к встрече следующие четыре пункта:
- дневник ухода с типичными распорядками и сложными ситуациями,
- актуальные медицинские заключения, выписные эпикризы и планы приема лекарств,
- список вспомогательных средств и поддержки по дому,
- конкретные вопросы или пункты из первого заключения, которые, по вашему мнению, не соответствуют действительности.
Что происходит после возражения?
Страховая компания по уходу подтверждает получение и проверяет дело. Она может изменить первоначальное решение, отклонить возражение или назначить повторную оценку. Рассмотрение может занять некоторое время, особенно если требуются дополнительные документы или новая встреча.
Если признана более высокая степень ухода, выплаты могут быть пересчитаны с соответствующей даты. Это может иметь значение и задним числом, в зависимости от случая. К ним относятся, например, пособие по уходу, натуральные выплаты, пособие на облегчение или право на расходуемые вспомогательные средства по уходу.
При 1-й или более высокой степени ухода для домашнего ухода ежемесячно предоставляется до 42 евро на возмещаемые вспомогательные средства по уходу. К ним относятся, например, одноразовые перчатки, защитные фартуки, многоразовые защитные простыни и дезинфицирующие средства. Frontida поддерживает регулярное снабжение без бумажной волокиты — включая эксклюзивные возмещаемые дезинфицирующие кремы для рук и дезинфицирующее мыло для рук. Какие продукты целесообразны, всегда зависит от конкретной ситуации ухода и может быть скорректировано при изменении потребностей.
Если возражение отклонено
Если вы получили решение об отклонении возражения и у вас все еще остаются сомнения, возможно подать иск в Социальный суд. Для этого обычно снова действует месячный срок. Консультация в пункте поддержки по уходу, в социальной организации, в независимой консультационной службе по уходу или у адвоката по социальному праву может быть целесообразной — особенно в спорных случаях или при значительных ограничениях.
Если первоначальный срок обжалования уже пропущен, вы все равно должны отреагировать своевременно. При определенных обстоятельствах возможно восстановление в прежнем состоянии, например, если срок не был соблюден не по вашей вине. Однако это связано с условиями и не является автоматическим решением. Новое заявление о повышении степени ухода также может быть правильным путем, если потребность в уходе значительно изменилась.
Степень ухода определяет поддержку, которая может заметно облегчить повседневную жизнь дома. Поэтому подайте своевременное, краткое возражение и затем спокойно и честно опишите потребность в помощи. Вам не нужно идеально выполнять эту организационную задачу — но вы не должны упускать свой срок.
