Если решение больничной кассы по уходу устанавливает слишком низкую степень ухода или отклоняет заявление, это часто ощущается как дополнительная нагрузка. Однако вы можете подать возражение против решения о степени ухода. Важно соблюдать срок и аргументированно объяснить, почему оценка недостаточно отражает реальную повседневную жизнь, связанную с уходом.
Возражение — это не упрек, а ваше законное право. Больничная касса по уходу затем пересматривает свое решение. Особенно если родственники оказывают много помощи в повседневной жизни, ограничения при оценке иногда не становятся полностью очевидными. Хорошая подготовка может помочь в реалистичной оценке потребности в поддержке.
Когда стоит подавать возражение против степени ухода?
Возражение может быть целесообразным, если утвержденная степень ухода, по вашему мнению, не соответствует фактической потребности в помощи. Это также относится к полному отказу. Частые причины заключаются в том, что при оценке не были учтены отдельные ограничения, не был отражен плохой день или нуждающийся в уходе человек из стыда казался более самостоятельным, чем он есть в повседневной жизни.
В центре внимания не только диагноз. Для оценки потребности в уходе важно, насколько самостоятельно человек может справляться со своей повседневной жизнью и в каких областях регулярно требуется поддержка. К ним относятся, например, мобильность, личная гигиена, еда и питье, ориентация, общение, обращение с лекарствами, а также организация повседневной жизни.
Не каждое отклонение автоматически приводит к более высокой степени ухода. Если зафиксированные в заключении ограничения в основном верны, возражение может мало что изменить. Однако если отсутствуют значимые виды помощи, недооцениваются риски или отчет противоречив, стоит провести тщательную проверку.
Важнейший срок: один месяц с момента получения решения
Для подачи возражения у вас есть, как правило, один месяц после получения решения. Подробности об этом вы можете прочитать в нашей статье о сроке подачи возражения против степени ухода. Решающим является не дата на письме, а дата получения. Поэтому лучше всего сразу записать, когда письмо было получено, и сохранить конверт.
Если срок подходит к концу, вам не обязательно сразу формулировать подробное обоснование. Сначала отправьте краткое, сохраняющее срок возражение в вашу больничную кассу по уходу. Обоснование вы можете дослать позже — как правильно обосновать возражение, мы покажем шаг за шагом. Так вы защитите свои права, не будучи вынужденными немедленно разбирать каждую деталь под давлением времени.
Достаточно простого предложения: «Настоящим я подаю возражение против решения от [Дата]. Обоснование будет предоставлено позже». Добавьте имя, адрес, номер страхового полиса и подпись. Отправьте письмо таким образом, чтобы вы могли подтвердить его получение, например, заказным письмом или личной доставкой с получением подтверждения.
Кто имеет право подписывать возражение?
Нуждающийся в уходе человек может подать возражение самостоятельно. Если это невозможно, действовать может уполномоченное лицо или законный опекун. Родственники должны приложить доверенность или сообщить больничной кассе по уходу, что они имеют право представлять интересы. Это предотвращает дополнительные вопросы и экономит ценное время.
Проверка заключения: здесь находятся решающие подсказки
После подачи возражения вы должны запросить заключение Медицинской службы (Medizinischer Dienst) или, для частно застрахованных, Medicproof — о том, как подготовиться к повторной встрече, вы можете прочитать в нашей статье о оценке MDK, если у вас его еще нет. Вы имеете право ознакомиться с документами. Сравните утверждения в заключении с фактическим распорядком дня дома.
Внимательно прочитайте, какая самостоятельность была принята в отдельных областях. Например, указано ли там, что человек самостоятельно одевается, хотя ежедневно требуется инструктаж, подготовка или физическая помощь? Оценивается ли прием лекарств как самостоятельный, хотя кто-то должен напоминать о приеме, подготавливать лекарства или следить за побочными эффектами? Такие различия должны быть конкретно указаны в обосновании возражения.
Обратите внимание также на формулировки «редко», «иногда» и «регулярно». Потребность в уходе, возникающая ежедневно или несколько раз в неделю, может иметь иной вес, чем исключение. Важно также, означает ли поддержка только физическую помощь. Наблюдение, мотивация, инструктаж и предотвращение опасных ситуаций также могут быть актуальными для ухода.
Описывайте не лучший день, а типичную повседневность
Многие люди хотят выглядеть максимально самостоятельными во время визита. Это понятно, но может исказить оценку. Поэтому в возражении описывайте не то, что возможно в особенно хороший день, а то, что в среднем надежно удается — и что нет.
Практические примеры убедительнее общих утверждений типа «нуждается в большой помощи». Лучше написать: «При принятии душа дочь всегда должна присутствовать, так как существует повышенный риск падения. Мытье волос и вытирание не удаются без посторонней помощи». Или: «Ночью застрахованный часто встает дезориентированным и нуждается в помощи при посещении туалета».
Как обосновать свое возражение убедительно
Хорошее обоснование не обязательно должно звучать юридически. Оно должно быть ясным, объективным и конкретным. По возможности, отнесите свои замечания к областям, которые были оценены в заключении. Укажите, что говорится в отчете, что происходит на самом деле и какая помощь в связи с этим необходима.
Дневник ухода за одну-две недели может быть очень полезен. Записывайте, когда требуется помощь, как долго она длится и какой вид поддержки необходим. Также отмечайте нагрузки, которые легко упустить из виду: ночное беспокойство, склонность к бродяжничеству, страхи, отсутствие осознания болезни, частая смена средств при недержании или многократные напоминания о повседневных действиях.
Документы могут дополнить ваше изложение. К ним относятся актуальные медицинские заключения, выписки из больницы, отчеты о терапии или заключение амбулаторной службы по уходу. Они не заменяют оценку, но часто делают изменения и ограничения более понятными. Предоставляйте только соответствующие документы и кратко объясняйте, что они подтверждают.
После возражения: что происходит при повторной проверке
Больничная касса по уходу, как правило, подтверждает получение вашего возражения и повторно рассматривает дело. Часто назначается повторная оценка. Она может быть проведена на основании документов, но чаще всего специалист по оценке снова приезжает домой.
Подготовьте эту встречу вместе. Доверенное лицо из числа родственников должно присутствовать, если это возможно. Оно может дополнить информацию о том, как на самом деле протекает повседневная жизнь, и следить за тем, чтобы были затронуты важные моменты. Подготовьте дневник ухода, план приема лекарств и медицинские документы. Речь идет не о том, чтобы преувеличить что-то, а о том, чтобы ничего не упустить из вежливости, по привычке или из-за перегрузки.
Открыто говорите, если нуждающийся в уходе человек обычно отказывается от поддержки, забывает что-либо или не может оценить опасность. Даже если родственники выполняют обязанности само собой разумеющимся образом, это все равно является потребностью в уходе. То, что семья многого добивается, не означает отсутствия ограничений.
Больничная касса по уходу может полностью или частично удовлетворить возражение. Если она остается при своем решении, вы получите решение об отклонении возражения. Против этого решения, как правило, в течение одного месяца возможно подать иск в социальный суд. Процедура в социальном суде для застрахованных лиц в первой инстанции обычно бесплатна. В сложных случаях, при явных ошибках в оценке или высокой финансовой значимости, может быть целесообразна независимая консультация по уходу или социально-правовая поддержка.
Не откладывайте повседневный уход
Наличие возражения не должно приводить к тому, что необходимая поддержка дома будет откладываться. Уже утвержденные услуги продолжают действовать. При степени ухода 1 или выше расходные средства для ухода могут ежемесячно оплачиваться больничной кассой по уходу до 42 евро, если соблюдены условия. К ним относятся, например, одноразовые перчатки, мочалки, дезинфицирующие средства для рук и поверхностей, дезинфицирующие салфетки, маски, защитные фартуки и подкладки для кровати. Также возмещаются эксклюзивно доступные на Frontida дезинфицирующий крем для рук и мыло для рук.
Frontida поддерживает вас и ваших родственников в регулярном обеспечении средствами по уходу, берет на себя оформление документов с больничной кассой по уходу и доставляет по всей стране бесплатно домой. Так в требовательной повседневной жизни по уходу остается больше времени для того, что действительно важно: для людей, которых вы сопровождаете.
Возражение не требует идеального изложения. Ему нужен соблюденный срок, честные примеры и смелость описать повседневную жизнь такой, какая она есть на самом деле. Шаг за шагом из этого складывается основа, на которой больничная касса по уходу может снова и справедливо рассмотреть вашу потребность.
